SINDROME DE SJOGREN
Gabriel Angelino, Silvana Frydenlund, Natalia Maison, Eduardo Javier Ramirez, Lorena Lis Zanone
Prof. Dr. Juan F. Gómez Rinesi
CONCEPTO
El Síndrome de Sjögren (SS) es un trastorno autoinmunitario crónico de etiología desconocida, que se caracteriza por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomìa) y ocular (xeroftalmía). (1)
CLASIFICACION
Existen dos formas clìnico-patológicas de SS: la primaria, síndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente y la secundaria asociada a otra conectivopatia y con màs frecuencia a la Artritis Reumatoide, como tambièn al Lupus, Esclerosis sistèmica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc. (2)
EPIDEMIOLOGIA
No se conoce con exactitud su incidencia, pero se sugiere que, tras la artritis reumatoide, es la enfermedad reumatoide mas frecuente.
El SS afecta mas a mujeres entre la 4ta y 5ta década de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad.
No se ha observado que existan diferencias raciales, pero se ha descrito agregación familiar. (1)
ETIOPATOGENIA
Se desconoce la causa y su mecanismo patogénico, pero hay suficientes datos para considerarla una enfermedad autoinmune, con probable predisposición genética.
Los des fenómenos autoinmunitarios principales que se observan en el síndrome consisten en infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas y una hiperreactividad de los linfocitos B, que se ilustra por los autoanticuerpos circulantes.
El suero de los pacientes con el síndrome suele contener ievesos autoanticuerpos dirigidos contra antìgenos no órgano específicos, como inmunoglobulinas (factores reumatoides) y antígenos nucltares y citoplasmáticos extraíbles (Ro / SSA, La /SSB).
Se ha descrito también autoanticuerpos contra antígenos órgano especìfico, como las célula tiroideas y mucosa gástrica.
La presencia de estos autoanticuerpos contra los antígenos Ro /SSA y La /SSA en el SS, se asocia a un inicio precoz de la enfermedad, mayor duración de la enfermedad, aumento del tamaño de las glándulas salivares, infiltración linfocitaria grave de las glándulas salivares menores u algunas manifestaciones extraglandulares como linfoadenopatía, púrpura y vasculitis.(3)
ANATOMIA PATOLOGICA
La infiltración tisular está integrada por linfocitos T, linfocitos B y células plasmáticas, comñrometiendo pricipalmente a las glándulas salivares, lacrimales y otras de secreción exócrina. Inicialmente tiene una distribución periductal, causando atrofia epiteliales y progresivamente destrucción acinar y cicatrización su evolución, el infiltrado e generaliza y puede afectar a cualquier órgano, provocando su alteración funcional.
Algunos pacientes presentan intensa infiltración tisular no glandular con aspecto pleomórfico y los ganglios linfáticos suelen estar afectados con desestructuración de su arquitectura normal. Esta situación ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difícil distinguir de auténticos linfomas linfocíticos que terminan desarrollando aproximadamente el 10% de los pacientes. (1)
CLINICA
Las manifestaciones iniciales pueden resultar inespecíficas (como artralgia, fatiga y fenómeno de Raynaud) y, por regla general, transcurren entre 8 a 10 años desde que aparecen los síntomas iniciales hasta la manifestación florida de la enfermedad. (3)
Los síntomas principales se relacionan con la disminución de la función lagrimal y de la glándula alivar.
La afección ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y córnea, denominándose dicha afección: Queratoconjuntivitis seca. Lo cual provoca sensación de arenillas, ardor, prurito, congestión, disminución del lagrimeo que lleva a la acumulación de bandas gruesas en la comisura Interna del ojo, fotosensibilidad y visión borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceración e iridociclitis. (4)
En la cavidad bucal, la saliva, en un comienzo espesa, disminuye luego considerablemente /xerostomía), provocando serias dificultades para la masticación, deglución y fonación; y desarrollo de caries de progresión rápida. Se comprueba con frecuencia queilitis angulares, ulceraciones y fisuras de lengua y mucosa yugal. (4)
Es probable también la presencia de pérdida de los sentidos del gusto y del olfato. La insuficiencia glandular, puede afectar la nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios, estómago y mucosa rectogenital. (5)
Las manifestaciones articulares son variadas. Con frecuencia, el cuadro es el de la típica artritis reumatoidea; en otras oportunidades se trata de artralgias o artritis episódicas de difícil clasificación. (4)
La xerodermia, se observa en la mitad de los casos. Suele acompañarse de descamación, prurito, liquenificación, hipo o anhidrosis. La sequedad y fragilidad pilosa condiciona alopecía de cuero cabelludo, axilas y pubis. El exámen histológico revela importante disminución de glándulas sudoríparas y sebáceas.(4)
Las manifestaciones sistémicas incluyen disfagia, pancreatitis, disfunción neuropsíquica, pleuritis y vasculitis así como también acidosis renal tubular distal. (5)
En el SS los linfomas malignos y la Macroglobulinemia de Waldenstrom se desarrollan casi 50 veces más de lo que corresponde al azar. (5)
DIAGNOSTICO
Los criterios más aceptados para diagnosticar síndrome de Sjögren primario son los propuestos por Fox y Saito (1994). La presencia de cuatro de estos criterios sugiere un SS definido; la presencia de tres criterios un SS posible. Las exclusiones para el diagnóstico incluyen linfoma persistente, enfermedad injerto versus huésped, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sarcoidosis. (6)
Queratoconjuntivitis seca
· Tasa disminuída de flujo de lágrimas, utilizando la prueba de Schirmer (< 9mm de humedad en 5 min.)
· Tinción elevada con colorante rosa de bengala o fluoresceín.
Xerostomía
· Xerostomía sintomática y
· Tasa disminuída de flujo salival basal y estimulado.
Evidencia de laboratorio de una enfermedad autoinmune sistémica
· Factor reumatoideo positivo
· Anticuerpos antinucleares positivos
· Anticuerpos SSA o SSB positivos
Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lámpara de hendidura tras tinción con fluoresceína o con rosa de bengala. La hiposecreción lagrimal se cuantifica mediante el test de Schirmer: la zona de humedad producida en una tira de papel estandarizada colocada en el saco conjuntival inferior.(1)
Datos de laboratorio
Incluyen anemia leve normocítica y normo o hipocrómica, leucopenia y eosinofilia. El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes. (5)
Pueden observarse además anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos. (7)
Los anticuerpos contra los antígenos citoplamáticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente..(1)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar: linfoma, sarcoidosis, infección viral (parotiditis, vivus de Epstein Barr, virus Coxsackie A), infección por HIVy enfermedad injerto versus huésped. (6)
PRONOSTICO
Aunque el SS lleva implícita una considerable morbilidad, no reduce la esperanza de vida. Es pronóstico está condicionado por la enfermedad asociada y por la posible aparición de un proceso linfoproliferativo.(1)
TRATAMIENTO
El tratamiento del SS persigue el alivio de los síntomas y la limitación del daño producido por el complejo seco (xerostomía y queratoconjuntivitis). Se trata con sustitución de líquidos, lágrimas artificiales, tantas veces como sea necesario.
Evitarse medicamentos que aumenten la hipofunción lagrimal y salival, como ser: diuréticos, antihipertensivos y antidepresivos.
La administración de bromhexina, a dosis elevadas, mejora las manifestaciones de sequedad. Así como lo hidroxicloroquina corrige parcialmente la hipergammaglobulinemia y reduce los anticuerpos Ig G contra el antígeno La/SSB. Los glucocorticoides (1mg/Kg/día) y otros inmunosupresores, están indicados en tratamiento de las manifestaciones extraglandulares, sobre todo afección renal, pulmonar y en presencia de vasculitis sistémica. (3)
BIBLIOGRAFIA
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