INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad caracterizada por episodios de vasoespasmos de arterias pequeñas y arteriolas, habitualmente en manos y dedos, pero ocasionalmente también en pies y ortejos.
Si bien pueden existir procesos patológicos y mecanismos obstructivos asociados, clásicamente se describen como factores desencadenantes el frío, estados de tensión emocional tales como el temor o la ira, y el uso laboral de herramientas y máquinas vibradoras.
Este cuadro fue descrito por Maurice Raynaud en 1862, quién observó que se trataba de un fenómeno de vasoespasmo en el que los pacientes evidenciaban signos de isquemia de manos y dedos, con conservación del pulso radial.
Contribuye a su mejor conocimiento Hutchinson, quién en 1893 agrega ya su carácter episódico y su frecuente asociación con procesos patológicos tales como la arterioesclerosis, la escleroderma y la insuficiencia cardiaca.
Allen y Brown en 1932 proponen diferenciar entre Síndrome de Raynaud, cuando éste cuadro se asocia a enfermedades sistémicas y Enfermedad de Raynaud, cuando se presenta como único hallazgo.
Sin embargo, publicaciones recientes de Porter (1989)(1) y Dalman (1994) (2) coinciden en demostrar que aquélla variedad de cuadros habitualmente interpretados como idiopáticos no lo son realmente, ya que algún tiempo después se les identifica alguna enfermedad asociada, comúnmente de tipo autoinmune. Estos autores concluyen que no tiene significación clínica tratar de distinguir entre una y otra categoría, sino más bien estar alerta y buscar en forma dirigida la existencia o aparición de la enfermedad de base.
Finalmente en 1985, el síndrome de Raynaud fué catalogado como una enfermedad profesional, al determinarse fehacientemente su relación con el trabajo con herramientas y máquinas vibradoras (3). Su empleo crónico en mineros y personas que laboran con sierras mecánicas, puede desarrollar en el 40 a 90 % de ellos la aparición de vasoespasmo (4).
Se desconoce la frecuencia real de ésta afección, ya que la mayoría de las personas que la sufren la presentan en forma suave, y por ello no buscan atención médica. Sin embargo, está absolutamente demostrada su mayor incidencia en climas fríos y húmedos. En países como Inglaterra, Dinamarca y en determinadas regiones de los estados Unidos, estudios randomizados de población muestran una prevalencia de hasta 20-30 % de síndrome de Raynaud.
FISIOPATOLOGÍA
Su etiología sigue siendo un enigma, a pesar de haber transcurrido 130 años desde su descripción original.
Se ha intentado diferenciar entre cuadros de tipo primario y secundario. Los primeros, corresponden a fenómenos vasoespásticos episódicos que son desencadenados por frío, stress o vibraciones, presentándose principalmente en mujeres jóvenes con árbol arterial sano y que, entre una y otra crisis, permanecen asintomáticas.
Los cuadros secundarios en cambio, se asocian a fenómenos arteriales obstructivos, y ello explica que se presenten en personas de mayor edad, tengan una expresión clínica más permanente y, producto de la isquemia, lleguen a desarrollar ulceraciones y necrosis.
A la luz de los conocimientos más recientes, se ha identificado y clasificado los cuadros y circunstancias a los que se asocia el síndrome de Raynaud (2) (Tabla 1).
TABLA 1
ALTERACIONES ASOCIADAS A SÍNDROME DE RAYNAUD
A. Alteraciones inmunológicas y mesenquimopatías:
- Esclerodermia
- Esclerosis sistémica múltiple
- Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumática
- Dermatomiositis
- Polimiositis
- Vasculitis inducida por el antígeno de hepatitis B
- Vasculitis por fármacos
- Síndrome de Sjögren
- Angeítis por hipersensibilidad
- Mesenquimopatías inespecíficas
B. Enfermedades arteriales obstructivas:
- Arterioesclerosis
- Tromboangeítis obliterante
- Síndrome del opérculo torácico
C. Situaciones ambientales:
- Trauma por vibración
- Trauma arterial directo
- Exposición al frío
D. Efectos farmacológicos (sin vasculitis):
- Ergotamina
- Betabloqueadores
- Drogas citotóxicas
- Anticonceptivos
E. Misceláneas:
- Enfermedad por cloruro de vinilo
- Insuficiencia renal crónica
- Aglutininas por frío
- Crioglobulinemia
- Neoplasias
- Enfermedades neurológicas:
a. Centrales
b. Periféricas
- Endocrinopatías
Los episodios se expresan clínicamente y en forma clásica por la aparición sucesiva de palidez, cianosis y rubor, como consecuencia de la exposición a los fenómenos desencadenantes.
La alteración fisiopatológica corresponde a la oclusión de las arterias y arteriolas palmares y digitales, lo que interrumpe a su vez la perfusión de los capilares. La fase de palidez suele acompañarse de parestesias, hechos que perduran mientras dura la exposición. Estas crisis pueden cesar espontáneamente o mantenerse hasta que se elimina el factor causal.
Los capilares y vénulas se dilatan en forma refleja, por efectos de la hipoxia y la liberación de substancias químicas como respuesta al metabolismo anaeróbico que se produce a éste nivel.
Progresivamente cede el espasmo arterial, permitiendo la entrada de pequeñas cantidades de sangre en el lecho dilatado y explicando ello la cianosis que aparece. Posteriormente los dedos adquieren rubor, que es a su vez expresión de la hiperhemia reaccional y que completa ésta alteración. El proceso total puede durar unos 15 a 45 minutos.
Cuando de base existe ya un proceso estenótico arterial de vasos medianos o pequeños, la exposición a los factores desencadenantes termina por obstruirlos y con ello produce el episodio de Raynaud.
En éstos pacientes se ha identificado como hecho objetivo el aumento de la gradiente de presión humeral-digital, que en individuos normales es de 10 a 15 mmHg, una presión digital menor a 70 mmHg, o bien una variación de presión de 15 mmHg o más, entre el dedo afectado y los restantes.
En ésta variedad de enfermedad se ha establecido también una disminución de la fibrinolisis plasmática, hecho que parece corresponder más a una consecuencia que a una causa del proceso patológico.
Estudios recientes sugieren que los fenómenos de vasoespasmo que se producen en el síndrome de Raynaud pudieran corresponder a una alteración de la actividad de los receptores adrenérgicos. Coffman (5) demostró una disminución de la irrigación arterial de los dedos, la que se revertía con el uso de reserpina. En ello se basaron los estudios de Rosch (6), quién recomienda la administración intraarterial de reserpina.
Por su parte Jamieson (7) sugiere que éstos pacientes poseen receptores adrenérgicos anormalmente hipersensibles al frío. Al subcategorizar los receptores alfa-adrenérgicos en alfa-1 y alfa-2 se observó que éstos últimos, presentes en las plaquetas, son los que predominan en las porciones distales de la extremidad. No se ha podido demostrar que la aparición de vasoespasmo esté ligada a la cantidad de plaquetas circulantes.
Recientemente Yanagisawa (8) ha identificado la endotelina, un polipéptido con efecto vasoconstrictor que aumenta significativamente al someter segmentos orgánicos a enfriamiento experimental. En similares condiciones, en sujetos normales se ha observado un aumento de endotelina en el flujo de salida venoso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La población afectada y la presentación del síndrome son diferentes en los casos que sufren vasoespasmo y en aquéllos en que se asocian a fenómenos obstructivos.
En los primeros, lo usual es que se trate de mujeres jóvenes, con síntomas que muchas veces datan desde la infancia. Los segundos en cambio, tienen una distribución similar en ambos sexos, presentándose habitualmente sobre la edad de 40 años y coexistiendo frecuentemente con signos de isquemia distal crónica.
La enfermedad se manifiesta a través de episodios sucesivos que son desencadenados por frío, stress (pánico, ira) y vibraciones.
Afecta fundamentalmente los dedos de las manos sin necesariamente comprometerlos todos o ser bilateral (Figura 1). En un porcentaje menor se localiza también en pies y ortejos. En ocasiones estímulos leves, como entrar a una habitación fría o tomar un vaso con una bebida con hielo, pueden causar síntomas.
Figura 1. Síndrome de Raynaud grave en las manos.
La expresión clínica clásica es la aparición sucesiva de palidez, cianosis y rubor. A ello se agrega dolor moderado, hipoestesia y parestesias.
Al suprimir la causa generalmente regresa la sintomatología, en los casos suaves en 5 a 10 minutos y en aquéllos severos en 30 a 45 minutos. En un número pequeño de pacientes la isquemia se mantiene, y en el transcurso de días o semanas se establece una necrosis, que se presenta como una úlcera o gangrena. Estas situaciones suelen producirse en pacientes con lesiones obstructivas crónicas del lecho arterial distal.
Si bien hay que buscar sistemática y minuciosamente antecedentes y signos clínicos de alguna enfermedad subyacente, éstos no siempre se encuentran, ya que el síndrome de Raynaud puede anteceder aun por bastante tiempo la aparición de ésta patología asociada. La presencia de cicatrices, de úlceras digitales, enfermedad coronaria, cerebrovascular y arteriopatías serán una valiosa ayuda. Porter (9) ha establecido que en el 15 % de los síndromes de Raynaud se puede encontrar un síndrome del túnel carpiano.
En el examen clínico debe incluirse la palpación y simetría de los pulsos, mediciones bilaterales de la presión arterial y la búsqueda de signos de síndrome del opérculo torácico. Deben exponerse pies y manos y observarse cuidadosamente los cambios de coloración y alteraciones tróficas presentes. Debe estarse igualmente alerta frente a signos de una mesenquimopatía o una neoplasia.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El diagnóstico se hace fundamentalmente en base a la clínica. Sin embargo la complejidad y diversidad de situaciones en que se presenta el síndrome explican la necesidad de efectuar estudios complementarios. Ellos buscan establecer elementos objetivos que lo confirmen, cuantificar la magnitud del daño, pesquisar patología asociada ya existente, y la presencia de signos premonitorios de patología que vendrá a hacerse evidente en el futuro.
El enfoque inicial incluye rutinariamente un hemograma, eritrosedimentación, perfil bioquímico y orina completa. A ello se agrega el factor reumatoídeo, test para lupus y anticuerpos antinucleares. De acuerdo con el resultado de éstos se deriva la necesidad de otros exámenes.
Los estudios radiográficos basales se orientan al tórax y manos, y se complementan finalmente con una angiografía de la extremidad superior, exámenes contrastados de segmentos altos y bajos del tubo digestivo y una pielografía de eliminación.
Otros estudios incluyen una biopsia de piel, músculo, mucosa oral o pared arterial, electrocardiograma, electromiografía y medición de la velocidad de conducción nerviosa.
Los exámenes inmunológicos comprenden entre otros: electroforesis de proteínas, aglutininas, crioglobulinas, fibrinógeno, VDRL, test de Coombs, antígeno y anticuerpo de Hepatitis B (2).
El estudio vascular más simple para un síndrome de Raynaud es el Test de inmersión en agua helada.
En éste, en un ambiente a 30 grados, se mide en forma basal la temperatura de los pulpejos de los dedos. Luego, se sumerge durante 30 segundos la mano en agua con hielo, se seca y mide nuevamente la temperatura de los pulpejos cada cinco minutos, durante 45 minutos, o el tiempo que tarden en recuperar la temperatura inicial. En sujetos sanos la recuperación se hace en 10 minutos o menos, tiempo que se alarga considerablemente en condiciones patológica (9).
La fotopletismografía digital con test de exposición al frío permite registrar curvas de flujo, observándose una clara diferencia entre los individuos normales y patológicos (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Fotopletismografía en Síndrome de Raynaud grave. Estudio en condiciones basales.
Figura 3. Registro del mismo paciente luego de la exposición de sus manos al frío.
Se complementa con la medición de presión mediante la colocación en los dedos de manguitos inflables. Una correcta interpretación de estos parámetros permite diferenciar entre los cuadros vasoespásticos y los obstructivos.
Aquéllos pacientes en los que se detecta un vasoespasmo son sometidos al Test de Hiperhemia Digital Oclusiva descrito por Nielsen y Lassen (10), que en la opinión de Porter es el estudio más sensible y específico disponible.
Los pacientes se examinan a una temperatura ambiente de 21°C, y se les coloca un manguito que permite el flujo de líquidos en la falange proximal del dedo índice derecho. Distal al manguito se mide la presión digital.
Luego de establecer una isquemia del dedo con el manguito, se hace circular a través de él líquido con hielo, durante cinco minutos. Posteriormente se retira el manguito y comienzan a efectuarse determinaciones seriadas de presión sistólica, registrando el tiempo que tarda su recuperación a los valores iniciales. El valor de caída de presión sistólica inducido por la hipotermia se calcula y expresa en porcentaje. Una disminución de 20 % o más se considera significativa.
La angiografía, más allá de demostrar la obstrucción de las arterias distales de la mano (Figura 4), busca detectar la presencia asociada de una lesión estenosante subclavia, axilar o humeral o de un aneurisma de alguno de éstos vasos, el que a su vez podría constituirse en fuente de émbolos.
Figura 4. Angiografía selectiva en un Síndrome de Raynaud grave. Se aprecia lento flujo debido a vasoconstricción grave de las arterias digitales.
La arteriografía puede también estudiar la circulación distal de la mano en forma dinámica. Para ello se realiza primeramente el examen en forma convencional. Luego, se sumerge la extremidad en agua con hielo y se repite el estudio. Cuando los síntomas así lo sugieran debe efectuarse éste examen en forma bilateral.
TRATAMIENTO
Cleophas (11) ha señalado que sólo en los últimos tres años se han propuesto 38 modalidades diferentes de terapia para el síndrome de Raynaud. Ello indica que la enfermedad no tiene un enfoque estandarizado de tratamiento.
Sin embargo, en general ésta se comporta en forma benigna, ya que en el 90 % de los casos los síntomas regresan solamente con eliminar la exposición al frío, usar guantes y dejar de fumar. Igual ocurre al suspender el uso de herramientas o máquinas vibratorias.
El síndrome de Raynaud no tiene tratamiento curativo, y ha sido tratado en forma tradicional con vasodilatadores del tipo de los bloqueadores alfa-adrenérgicos. El tratamiento tiene un efecto sintomático, y no hay estudios objetivos que expliquen claramente el mecanismo de su acción. En los últimos años se han cambiado por fármacos antagonistas del calcio.
El esquema inicial de uso preferencial es Nifedipino de 10 mg, en dos o tres dosis al día. Muchos enfermos sin embargo abandonan la ingesta de nifedipino dados sus efectos secundarios; ésta situación logra obviarse al reemplazarlo por nifedipino de acción sostenida, con una toma diaria o al usarlo en forma preventiva por vía sublingual (5 a 10 mg), unos treinta minutos antes de la exposición al frío.
Como drogas de segunda línea disponemos de Prazocin, en dosis de 1-2 mg. Este es también un medicamento antihipertensor, que reduce la resistencia vascular periférica mediante el bloqueo de los adrenoreceptores alfa. A ello se agregan drogas que inhiben la agregación plaquetaria, y la plasmaféresis. Últimamente se han notado efectos beneficiosos con el uso de Pentoxifilina.
Ante la presencia de úlceras y lesiones tróficas, el tratamiento consiste en eliminar el factor desencadenante del vasoespasmo, tratar adecuadamente la lesión trófica y también la lesión asociada, muchas veces con la ayuda del reumatólogo y del inmunólogo.
Cuando se pesquisa una lesión arterial susceptible de corrección quirúrgica se procede a su tratamiento.
Frente al síndrome de Raynaud en aquéllos casos excepcionales en que no hay respuesta al tratamiento médico, la sintomatología y las alteraciones tróficas son severas, se puede plantear una simpatectomía cérvico-torácica. Pero ésta situación es excepcional, y su resultado decepcionante.
Lowell (12) recoge la experiencia de la Clínica Mayo donde en un período de 10 años atendieron 3.219 enfermos con síndrome de Raynaud, y sometieron a éste procedimiento a sólo 20. El resultado inicial fue favorable en el 95 % de los casos y se obtuvo cicatrización en dos casos con úlcera. Sin embargo, los síntomas reaparecieron en todos los pacientes al cabo de seis meses.
Distinta es la situación cuando se realiza una simpatectomía lumbar para tratar un síndrome de Raynaud localizado en la extremidad inferior. En estos casos en cambio, se obtiene un resultado satisfactorio y duradero.
Otras técnicas quirúrgicas microvasculares tales como la simpatectomía arterial digital y las revascularizaciones distales con puentes han sido utilizadas en forma esporádica, pero no se ha demostrado su beneficio.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Porter, JM., Friedman, EI., Mills, JL., et als. Occlusive and vasoespastic diseases involving distal upper extremity arteries. En Síndrome de Raynaud, en Vascular Surgery, Ed. Rutherford, RB., (3º Ed.), WB. Saunders, 1989: 844-857.
2.- Dalman, RL., Hacker, CT., Taylor, LM., et als. Raynaud´s Syndrome and upper extremity small artery occlusive disease. En Vascular Surgery, Ed. Veith, FJ., (2º Ed.), Mc Graw Hill Inc. 1994: 809-816.
3.- Alle, JA., Doherty, CC., Mc Grann, S. Objective testing for vasoespasm in the hand-arm vibration syndrome. Br. J. Ind. Med. 1992; 49: 688-93.
4.- Taylor, W., Pelmear, PL. Raynaud´s phenomenon of occupational origin: An epidemiological survey. Acta Chir. Scand (Suppl.). 1976; 27: 465.
5.- Coffman, JB., Cohen, AS. Total and capillary fingertip blood flow in Raynaud´s phenomenon.
N. Eng. J. Med. 1971; 285: 259.
6.- Rosch, J., Porter, JM., Gralino, BJ. Cryodynamic hand angiography in the diagnosis and management of Raynaud´s syndrome. Circulation 1977; 55: 807.
7.- Jamieson, GG., Ludbrook, J., Wilson, A. Cold hypersensitivity in Raunaud´s phenomenon. Circulation 1981; 44: 254.
8.- Yanagisawa, M., Kurihara, H., Kimura, S., et als. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature 1988; 332: 411.
9.- Porter, JM., Snider, RL., Bardana, EJ., et als. The diagnosis and treatment of Raynaud´s phenomenon. Surgery 1975; 77: 11.
10.- Nielsen, SL., Lassen, NA. Measurement of digital blood pressure after local cooling. J. Appl. Phisiol. 1977; 43: 907.
11.- Cleophas, Tj., Niemeyer, MG. Raynaud´s Syndrome, an enigma after 130 years. Angiology 1993; 44: 196-209.
12.- Lowell, RC., Gloviczki, P., Cherry, Kj., et als. Cervicothoracic sympathectomy for Raynaud´s syndrome. Int. Angiol. 1993; 12: 168-172.
