TITULO: Enfoque Diagnóstico y Terapéutico del Fenómeno de Raynaud
AUTOR: Pope JE
TITULO ORIGINAL: The Diagnosis and Treatment of Raynaud's Phenomenon: A Practical Approach
CITA: Drugs 67(4):517-525, 2007
MICRO: Este artículo brinda una guía práctica para ayudar a los médicos a implementar un enfoque para el diagnóstico y tratamiento del fenómeno de Raynaud y sus complicaciones en la práctica diaria.
Introducción
El fenómeno de Raynaud es un trastorno frecuente, con vasoespasmo episódico de las arterias periféricas de los dedos que produce palidez seguida por cianosis y eritema. Se produce en el 3-5% de la población y puede existir predisposición familiar. Puede provocar dolor, en ocasiones parestesias y, raramente, ulceración de los dedos de las manos y de los pies (en algunos casos, de las orejas y de la nariz). El fenómeno de Raynaud puede ser primario o idiopático (enfermedad de Raynaud) cuando no se asocia con otras enfermedades, o secundario (síndrome de Raynaud) cuando se relaciona con alguna enfermedad subyacente, en general, enfermedades del tejido conectivo como esclerodermia, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjogren, artritis reumatoidea y polimiositis, vasculitis, enfermedad vascular periférica grave como enfermedad de Berger y, raramente, neoplasias o quimioterapia. El trauma vibratorio, como en los operadores de taladradoras, puede precipitar el fenómeno de Raynaud. El objetivo de este artículo fue brindar una guía práctica que ayude a los médicos a implementar un enfoque para el diagnóstico y tratamiento del fenómeno de Raynaud y sus complicaciones en la práctica diaria.
Características fisiopatológicas
El vasoespasmo es una reacción normal a los cambios de temperatura o al frío; sin embargo, en el fenómeno de Raynaud primario es exagerado. Diversos factores regulan en aumento (upregulation) en el fenómeno de Raynaud primario y más aún en el de tipo secundario, como el producto relacionado con el gen de calcitonina, los receptores de serotonina y la endotelina. Se verifica una asociación genética con el fenómeno de Raynaud, pero parece ser poligénica y difiere entre las nacionalidades. El diagnóstico puede realizarse con una historia clínica adecuada. Debe haber antecedentes de palidez de los dedos de las manos o de los pies, en general con buena delimitación que, luego de la exposición al calor, se tornan azules, rojos o ambos. La palidez debe estar presente para establecer el diagnóstico. No es necesario sumergir las manos del paciente en agua fría para demostrar el fenómeno de Raynaud.
Diferencias entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario
El de tipo secundario puede preceder por varios años a alguna enfermedad del tejido conectivo como la esclerodermia sistémica limitada o puede producirse al mismo tiempo del comienzo de la esclerodermia difusa o de la polimiositis. Puede aparecer en cualquier momento en un paciente con artritis reumatoidea, LES o síndrome de Sjogren y, con frecuencia, es un hallazgo temprano de muchas enfermedades del tejido conectivo. En el fenómeno de Raynaud secundario se produce vasoespasmo anormal pero también se detectan alteraciones más pronunciadas en el endotelio de los vasos sanguíneos, como producto relacionado con el gen de calcitonina, endotelina y factor de crecimiento del endotelio vascular. En las enfermedades del tejido conectivo, el fenómeno de Raynaud más grave se asocia con esclerodermia, en la que los vasos sanguíneos tienen espasmo, pero también se genera proliferación alterada y significativa de la íntima y, en ocasiones, la limitación extrema del flujo circulatorio aun sin vasoespasmo. En las patologías con vasculitis de los vasos de calibre mediano, como la poliarteritis nodosa y, en ocasiones el LES, puede producirse gangrena significativa de las yemas de los dedos o de todo el dedo. La historia clínica y el examen físico pueden brindar índices de sospecha de fenómeno de Raynaud secundario (edad tardía de aparición o asociación con síntomas de enfermedades del tejido conectivo). Los hallazgos en el examen físico comprenden artritis inflamatoria, telangiectasias, erupción fotosensible o la presencia de capilares dilatados en el lecho ungueal.
Por lo general, en el fenómeno de Raynaud primario el tratamiento no es necesario y puede precisarse o no en el de tipo secundario. El fenómeno de Raynaud asociado con esclerodermia requerirá tratamiento con mayor probabilidad. Las complicaciones en el fenómeno de Raynaud primario son extremadamente raras, mientras que en el de tipo secundario, en especial en la esclerodermia, pueden producirse complicaciones como úlceras digitales, fositas digitales (tapones fibróticos por la isquemia), resorción digital "en penacho", isquemia digital, infección como osteomielitis, autoamputación o necesidad de amputación quirúrgica.
Las úlceras digitales isquémicas se localizan en las yemas de los dedos, mientras que las úlceras traumáticas (en particular, en la esclerodermia) con frecuencia se producen en las superficies de extensión de los dedos, como las superficies extensoras de las articulaciones interfalángicas proximales. La terapia vasodilatadora no es apropiada para las úlceras traumáticas; el tratamiento debe centrarse en la protección de los dedos de los traumatismos y en la infección agregada.
El fenómeno de Raynaud puede fluctuar con los tipos primario y secundario. Muchos pacientes lo presentan con más frecuencia en los cambios de estación como primavera y otoño, con las modificaciones diarias absolutas de temperatura y en los días fríos y húmedos. La colocación de las manos en el freezer, trabajar en lugares con aire acondicionado o la natación pueden precipitar el fenómeno. Algunas drogas, como la ergotamina, incrementan el vasoespasmo.
El fenómeno de Raynaud es más frecuente en las manos que en los pies. Puede producirse en las yemas de los dedos, en todo el dedo o, raramente, la mano, muñeca o el antebrazo. Puede comprender el espasmo arterial digital de un lado del dedo pero no del otro. Los dedos de los pies están menos comprometidos debido a que se encuentran más protegidos. Las complicaciones son más frecuentes en las manos que en los pies debido a que están más expuestas al frío y a los traumatismos locales.
Evaluación del paciente
Cuando se evalúa un paciente es importante determinar si tiene enfermedad asociada con el fenómeno de Raynaud. Es más frecuente observar el fenómeno de Raynaud primario (3-5% de la población) que relacionado con una enfermedad del tejido conectivo (prevalencia del fenómeno de Raynaud secundario, 0.2%). Los porcentajes de pacientes con este fenómeno varían en las diferentes enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, 20%; LES, 30%; síndrome de Sjogren, 13%; esclerodermia, 90%). La probabilidad de una enfermedad del tejido conectivo aumenta con la edad de aparición del fenómeno de Raynaud (> 40 años), la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) fuertemente positivos y de capilares dilatados visibles en el lecho ungueal. Los capilares dilatados se producen por la pérdida de los capilares con hiperplasia secundaria e hipertrofia de los vasos sanguíneos restantes. Por ende, se tornan visibles y pueden semejar una empalizada o marcas rojas y se observan más frecuentemente en la cutícula.
La historia clínica debe incluir antecedentes compatibles con enfermedad de Raynaud, la determinación de la frecuencia y gravedad de los episodios, el hábito de fumar, los antecedentes de la enfermedad actual y familiares de fenómeno de Raynaud y de enfermedades del tejido conectivo. Por su parte, el examen físico debe comprender evaluación general, medición de la presión arterial, búsqueda de signos de enfermedad del tejido conectivo o enfermedad vascular periférica (lívedo reticularis) y examen del lecho ungueal.
En pacientes adolescentes o de menor edad y sin otros síntomas, la autora recomienda no realizar otros exámenes; en cambio, si el fenómeno de Raynaud aparece en individuos mayores de 40 años o se detectan algunas características en el examen físico o en los antecedentes que sugieran causas secundarias, se aconseja la determinación de los títulos de ANA y su patrón, recuento de glóbulos blancos, eritrosedimentación (ERS), valores de creatinina y análisis de orina en búsqueda de enfermedades del tejido conectivo.
En pacientes de entre 20 y 39 años con aparición de fenómeno de Raynaud es apropiado considerar la posibilidad de una enfermedad del tejido conectivo. En estos casos se sugiere el examen del lecho ungueal y considerar la determinación de ANA, ERS, recuento de glóbulos blancos y, quizá, de anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles.
La historia natural del fenómeno de Raynaud idiopático tiene altos y bajos y, en muchos pacientes, mejora en los 5 años siguientes. Debe efectuarse seguimiento en casos con ANA y fuerte positividad, presencia de capilares dilatados en el lecho ungueal o patrón poco común de ANA, como anticentrómero o, aunque menos, predictivo, y ERS elevada, dado que en algunos estudios se informó que hasta 30% puede presentar enfermedad del tejido conectivo dentro de los próximos 5 años y, en particular, esclerodermia, en especial si se detectan anticuerpos anticentrómero o capilares dilatados en la región periungueal.
Tratamiento
Muchos pacientes no requieren tratamiento pero en todos es necesaria la educación acerca de mantenerse abrigados y evitar el hábito de fumar. Si bien no hay estudios aleatorizados y controlados sobre el cese del hábito tabáquico en el fenómeno de Raynaud, hay sustancias vasoconstrictoras en el cigarrillo que es probable que empeoren el trastorno. También es posible que este hábito afecte de manera adversa laupregulation de factores que se producen en la enfermedad. En la medida de lo posible, deben evitarse los medicamentos que empeoran el vasoespasmo. Se estima que los antagonistas de los receptores beta adrenérgicos (beta bloqueantes) pueden agravar el fenómeno de Raynaud, aunque un ensayo controlado y aleatorizado (Brotzu y colaboradores) con antagonistas de los canales de calcio, combinados con beta bloqueantes, demostró que pueden disminuir el vasoespasmo. La mayoría de los pacientes con fenómeno de Raynaud primario no requieren tratamiento farmacológico pero, en el caso de ser necesario (cuando los síntomas empeoran o interfieren en la calidad de vida), se utilizan habitualmente los antagonistas de los canales de calcio. Los antagonistas dihidropiridínicos de los canales de calcio más evaluados son la nifedipina (20-120 mg, 1 vez por día) y la nicardipina (2.5-20 mg, 1 vez por día) de corta o larga duración. En general, el beneficio se traduce en la reducción de aproximadamente un 30% de la frecuencia de los episodios de fenómeno de Raynaud. La mayoría de los estudios aleatorizados y controlados no mostraron mejoría en la gravedad de los episodios, pero las dosis empleadas fueron bastante reducidas. Si se utilizan antagonistas de los canales de calcio deben prescribirse a demanda, como en el clima frío o en sujetos que participan en actividades al aire libre en invierno.
Los efectos adversos de los antagonistas de los canales de calcio comprenden hipotensión, rubor, mareos y edema debido a vasodilatación periférica. Si los antagonistas de los canales de calcio no son tolerados o resultan ineficaces, aun con el aumento de la dosis o el cambio a otro antagonista de la misma clase, deben probarse otras drogas como los inhibidores de la angiotensina II (losartán en dosis de 25-50 mg, 1 vez por día), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina en dosis de 20 mg, 1 vez por día), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril) y alfa bloqueantes (prazosín). El problema con los alfa bloqueantes reside en que, si bien son efectivos, provocan hipotensión significativa, incluso hipotensión postural. Se efectuaron ensayos controlados y aleatorizados con nitratos tópicos, que provocan vasodilatación, con los que se comprobó la disminución en la frecuencia y gravedad de los episodios del fenómeno de Raynaud primario y secundario y mejoría en las úlceras digitales. Los nitratos por vía oral, transdérmicos o tópicos pueden producir efectos adversos como cefaleas, que puede limitar su uso. Sólo Fries y colaboradores evaluaron la utilización de sildenafil en el fenómeno de Raynaud grave, especialmente asociado con esclerodermia. Este ensayo demostró la disminución en la frecuencia y gravedad de los episodios del fenómeno de Raynaud y mayor probabilidad de curación de las úlceras digitales en comparación con placebo.
Las medicinas complementarias y alternativas se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las patologías crónicas como el fenómeno de Raynaud. El aceite de pescado y el de prímula fueron evaluados en ensayos efectuados a doble ciego y controlados con placebo, debido a que son precursores de las prostaglandinas. El aceite de pescado incrementó la presión sistólica digital y prolongó el tiempo hasta el comienzo de los síntomas después de la exposición al frío tanto en los pacientes con fenómeno de Raynaud primario como secundario. En un estudio reducido, Belch y colaboradores demostraron que el aceite de prímula disminuyó la frecuencia de los episodios de fenómeno de Raynaud. Se observó la reducción en el número de episodios por semana en un ensayo con Ginkgo biloba efectuado por Muir y colaboradores en una población con fenómeno de Raynaud primario. Además, se evaluaron otras terapias no farmacológicas con resultados positivos: la acupuntura (en el fenómeno de Raynaud primario), la terapia con láser de bajo nivel (primario y secundario) y los guantes impregnados en cerámica (en el fenómeno de Raynaud secundario) se evaluaron en ensayos efectuados a doble ciego y controlados con placebo, que demostraron beneficios. Según la autora, el uso de las medicinas complementarias o alternativas puede ser una opción a los tratamientos tradicionales en los pacientes con efectos adversos a las terapias farmacológicas o en aquellos reacios a los tratamientos convencionales. Es necesario ser cautos, dado que la mayoría fueron evaluados en 1 solo ensayo y los resultados no se replicaron en otros estudios controlados y aleatorizados.
Las complicaciones, aun en el fenómeno de Raynaud secundario, son raras. Las úlceras digitales se producen en el 30-50% de los pacientes con esclerodermia y las úlceras en las yemas de los dedos aparecen con prevalencia del 17%, que aumenta con la prolongación de la enfermedad, quizá debido al empeoramiento de la vasculopatía obliterante. Dos ensayos aleatorizados y controlados (Fries y colaboradores; Wigley y colaboradores) indicaron curación de las úlceras digitales en la esclerodermia con iloprost (un agonista de la prostaciclina que se administra por vía endovenosa) y sildenafil. Las úlceras digitales en general no se complican con infección local u osteomielitis. Son dolorosas, por lo general requieren analgesia significativa y, en ocasiones, amputación. En los casos de úlceras digitales en la esclerodermia, la probabilidad de curación a los 6 meses es del 60% y la posibilidad de amputación, de 1-2%. Los agonistas de la prostaciclina para inhalación no se utilizan comúnmente en el fenómeno de Raynaud, aunque cuando se emplearon para el tratamiento de la hipertensión en las enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia, se observó la mejoría los síntomas del fenómeno de Raynaud. El bosentan es un bloqueante de los receptores de endotelina, evaluado en 2 ensayos aleatorizados y controlados para la prevención de las úlceras digitales. Esta droga evitó la aparición de nuevas úlceras en los pacientes con úlceras digitales múltiples (3 o más), pero no aumentó la tasa de curación. En sujetos con enfermedades del tejido conectivo o vasculitis con isquemia grave y pérdida digital potencial se puede utilizar el tratamiento con iloprost por vía endovenosa, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, como el sildenafil, u otros agonistas de la prostaciclina por vía endovenosa como epoprostenol o el agonista de la prostaciclina por vía subcutánea, treprostinil. En los pacientes con fenómeno de Raynaud significativo o riesgo de isquemia digital puede realizarse el bloqueo simpático con guanetidina o el bloqueo quirúrgico con simpatectomía local o regional.
Conclusión
El fenómeno de Raynaud primario o idiopático es frecuente y, por lo general, no requiere tratamiento, mientras que el de tipo secundario suele ser más grave. Hay un amplio espectro clínico de la enfermedad que varía desde la molestia al impacto en la calidad de vida y, en ocasiones, a la aparición de complicaciones. En todo paciente es importante realizar historia clínica completa y examen físico minucioso para excluir el fenómeno de Raynaud secundario y la realización de pruebas de laboratorio cuando es apropiado. Las alteraciones más predictivas de fenómeno de Raynaud secundario son ANA fuertemente positivos, capilares dilatados superficiales en el lecho periungueal y, en menor magnitud, la ERS aumentada o los ANA levemente positivos. Tanto en el fenómeno de Raynaud primario como secundario es importante dejar de fumar, concluye la autora.
Ref: ENDO, CLMED
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